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Publié le Thursday, March 08, 2012 5:31 PM
Approche psychanalytique des stérilités psychogènes
Nous
nous proposons avec cet article d’interroger la ou les causalités psychiques
qui seraient à l’origine de certaines stérilités dites ”inexpliquées” sur le
plan biologique. Considérer un symptôme physique comme la solution apportée à
un conflit interne, inobservable et inconscient, fait référence à la théorie
psychodynamique freudienne sur la résurgence de conflits familiaux non résolus,
vécus dans les premières étapes de l’enfance et réactivés sous forme de
problèmes à l’âge adulte.
En
amont du symptôme de stérilité, la ”demande d’enfant” peut, chez certaines
femmes, se singulariser par une revendication immédiate autour d’un droit à
l’enfant qui prend un caractère irréductible, voire paranoïde [2]. En fait,
cette revendication repose sur le fantasme d’être ”rassasiée” de tout désir par
un enfant, fantasme qui exclut bien sûr le désir pour un homme. Cette
formulation de la demande révèle qu’il est attendu un au-delà de
l’enfant et que la qualité de mère correspond à un état idéal. Selon M.
Santiago Delefosse [2] : ”Force est de constater l’existence d’un Vouloir qui
se réfère plus à l’état de mère, qu’à des projections investissant l’enfant.
Cet état rêvé, assouvi par la venue d’un enfant, les rendrait, suivant leurs
dires, ”autres” pour elles-mêmes”.
Par
ailleurs, Canon-Yannotti [3] considère que la venue d’un enfant peut avoir pour
objet de restituer la relation fusionnelle primordiale mère-enfant. Cette
demande d’enfant, qui n’est là que pour atteindre imaginairement une
complétude, ne peut être qu’impossible et le symptôme de stérilité reflète
alors l’écart entre cette complétude imaginaire et la dynamique désirante.
S.
Faure-Pragier [4] voit plutôt dans la stérilité, la difficulté pour la femme
d’acquérir son autonomie. Déniant le lien trop étroit avec sa propre mère, la
femme s’efforce d’adopter un mode de vie normal derrière lequel elle enfouit sa
dépression : ”Cette femme inféconde se sent profondément incapable de
jouer son rôle d’adulte, elle fait ”comme si”, écartant son vécu d’incapacité,
et tente de forcer sa stérilité avec la certitude que l’enfant résoudra tous
les problèmes. Elle l’espère comme ”objet transformationnel”, qui la rendrait
différente. Elle croit qu’en devenant mère, elle se débarrassera de l’image de
sa propre mère dominatrice, sachant et réussissant tout mieux qu’elle.” M.
Bidlowsky [1] considère que pour recevoir en cadeau l’enfant qui vient sceller
la dette liant la fille à la mère, l’étape d’identification à une mère suffisamment
faible est nécessaire. Aussi, chez les femmes infertiles, l’impossibilité de
réaliser cette identification induit le fait que l’enfant reste une tâche à
accomplir, dans un registre similaire à celui d’une production anale comme en
témoigne l’expression ”faire un enfant”.
S
Faure-Pragier [4], quant à elle, associe l’infertilité à un refus d’enfant
provoqué par une grande peur de la maternité : ”L’enfant imaginé paraît
très dangereux à ces femmes infécondes qui le croient capables de les
vampiriser, de les détruire de l’intérieur. Symétriquement, elles se sentent
nocives pour le fœtus qui aurait à vivre enfermé dans leur ventre, pendant neuf
mois. Ces terreurs font l’objet d’un déni qui en empêche la prise de
conscience. En réalité, il semble que nos patientes se projettent sur cet
enfant qui vivrait, imaginent-elles, les souffrances qu’elles ont ressenties
dans leur relation avec leur propre mère. La stérilité ou les fausses couches
apparaissent comme une défense vitale, liées aux pulsions d’autoconservation.”
M.M. Chatel [5] évoque à ce sujet, en référence au ”ravage narcissique” de
Lacan, le pénible ”ravage” qui s’éprouve entre mère et fille.
Par
ailleurs, selon M. Santiago Delefosse [2], la clinique des FIV démontre la
coexistence logique et temporelle de l’attachement à la mère mais aussi au
père : ”Ne pas pouvoir avoir un enfant immobilise ces patientes dans un
impossible paradoxe imaginaire : lutter contre la mère et être détruite de
l’intérieur ; ne pas lutter et ne pas accéder au père ni à l’enfant qu’il
pourrait donner. Ce paradoxe ravive haine et honte, angoisse et culpabilité,
les figeant en un temps logique de la première identification… conjonction
mythique de l’avoir et de l’être.” Selon
F. Faure-Pragier [4] : ”Le père occupe souvent une place marginale dans le
psychisme de nos patientes ; il ne serait, pense la patiente, qu’un simple
instrument de conception pour la mère. Elle en vient même à déprécier ce père
qui n’a pas su s’imposer. Si le père joue un rôle habituellement séparateur du
couple mère-bébé, il semble, dans nos cas, l’avoir fait insuffisamment, ne
réclamant pas pour lui une part du temps de la mère, se soumettant au contraire
à celle-ci ; pour nos patientes, il apparaît souvent comme un enfant de
plus, et non comme celui qui impose un certain ordre, une loi qui sépare les
générations.” Et cet auteur de poursuivre : ”Au cours des cures
psychanalytiques que nous engageons avec ces femmes en mal d’enfant, il est
habituel de constater que la conception est consécutive à un réinvestissement
du père dans le discours. Il s’agit souvent du retour de souvenirs et d’affects
mesurés, d’une certaine complicité, d’une tendresse, de rêves mettant en scène
l’imago paternelle.” Ce simple mouvement de reconnaissance du père exprime sans
doute un progrès dans l’autonomie ; le lien d’amour possessif et de colère
déçu avec la mère se distend grâce au travail analytique, et le père peut alors
retrouver sa place. A
contrario, certaines femmes parlent très vite de la relation privilégiée
qu’elles ont avec leur père, à tel point que l’on pourrait leur prêter ce
discours : ”j’aime tant mon père que tout enfant que je pourrais concevoir
avec un autre homme serait imaginairement de lui”. L’infertilité est alors
préférable à la réalisation d’un inceste fantasmatique.
1•
Bidlowski M., Les enfants du désir, in Psychanalyse à l’université, 4(13),
59-92, Ed Réplique, Dec 78 2•
Santiago-Delefosse M., Fécondation in vitro, Anthropos-Economica, 1995 3•
Canon-Yannotti M. et al, Psychogenic sterility, Rev Fr Gynecol Obstet, 86(12),
741-46, 1991 4•
Faure-Pragier S., Les bébés de l’inconscient, le psychanalyste face aux
stérilités féminines aujourd’hui, PUF, Juin 97 5•
Chatel M.M., Malaise dans la procréation, Albin-Michel, 1998
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E. Lavielle: Publié le Thursday, February 02, 2012 1:12 PM
FIV, Détresse et adaptation psychique
Pour faire suite à notre premier article sur les conséquences du stress de la
FIV qui peuvent se décliner en dépression et anxiété, nous vous proposons avec
cet article d’explorer ce que recouvre le terme ”détresse” qu’utilisent
certaines femmes et d’identifier qu’elles en sont les caractéristiques.
Une étude de Chiba H. [1] portant sur une centaine de
femmes stériles a montré que le stress lié, dans un premier temps, à un
complexe d’infériorité physique [corps porteur ”, incontrôlables, irrationnel],
devient par la suite un stress essentiellement dépendant du regard que la
famille et les ”autres” portent sur l’infertilité et les échecs inexpliqués. Suite au constat de leur incapacité à concevoir, 49%
des femmes ont mentionné des changements dans leur fonctionnement sexuel et 75%
des changements de leur humeur [2]. Les femmes se ressentent souvent moins
féminines, vides, incomplètes, moins désirables [3], elles manquent d’estime
pour elles-mêmes [4], se sentent coupables [5, 6], y compris envers leur
conjoint [6]. Il y a, en fait, une grande divergence entre leur moi actuel et
l’idéal de leur moi [8]. Les femmes vivent souvent l’infertilité comme un échec
de leur rôle social, une diminution de leur statut de femme [9]. Pour Mimoun
[7], il y a une crise d’identité à l’annonce de la stérilité et selon Berg
[10], en acquérant ce statut de femme infertile, elles perdent d’une manière
subjective leur féminité, même si la stérilité incombe à leur partenaire.
La psychologie cognitive anglosaxone [11] s’est
attachée à l’étude des stratégies qu’une personne met en place pour maîtriser
ou diminuer l’impact d’un événement qui menace son bien-être physique ou
psychique. Elle a développé le concept de ”stratégie d’ajustement” ou ”coping”.
Le choix des stratégies dépend d’une part de l’évaluation cognitive que la
personne fait des événements et d’autre part, des ressources dont elle pense
disposer dans ces circonstances. Ces stratégies sont à l’origine du
comportement adopté face au problème : soit d’affrontement (actif), soit
d’évitement (passif), ainsi que du contrôle émotionnel ”utilisé”. Il est, par
ailleurs, important de souligner que toute adaptation psychique est sous-tendue
par un processus d’élaboration progressive, spécifique de l’histoire propre du
sujet et de sa structure psychique. Bringhenti [12] a étudié l’adaptation psychique de 122
femmes. Il a montré que les scores émotionnels, reflets de la capacité à gérer
les événement stressants, étaient influencés par différents facteurs : le
nombre de cycles de FIV et la possibilité d’envisager l’adoption, l’estime que
la femme a vis-à-vis d’elle-même et la satisfaction que son emploi lui apporte,
enfin les dimensions de sa personnalité. Par ailleurs, l’anxiété s’est avérée dépendante
de la satisfaction trouvée au sein du couple. Cet auteur conclue que
l’infertilité et ses traitements peuvent être parfaitement gérés par des femmes
ayant une personnalité équilibrée, une haute estime d’elle-même, satisfaite de
leur emploi et de leur relation avec leur mari et qui peuvent envisager
l’adoption en dernier recours. Mais qu’en est-il des autres femmes ? Mori mentionne que les femmes les plus anxieuses se
figent dans un processus de souffrance psychique d’introversion auquel est
associé une vision pessimiste quant à la réussite d’une grossesse [13]. Enfin,
l’évaluation des ”stratégies d’ajustement” [14] en regard des niveaux de
souffrance psychique, a montré que chez les femmes les plus en détresse, les
stratégies utilisées font essentiellement appel au monologue et au sommeil,
renforçant ainsi leur isolement. Depuis plusieurs années et tenant compte de ces
différents travaux, plusieurs équipes anglo-saxonnes ont proposé un
accompagnement psychothérapeutique de la FIV, souvent sous la forme d’un
programme de 6 à 8 séances, ayant pour objectif de permettre aux femmes et aux
couples de se réapproprier un certain contrôle de leur vie [6], et de diminuer
l’anxiété et la dépression [15, 16]. Mc Queeney DA [17] a mené un travail chez
29 femmes qui cherchaient à concevoir depuis en moyenne au moins 4 ans, et a
conclu à une meilleure gestion de la détresse due à l’infertilité et à ses
traitements, grâce à 6 séances de groupe, que le travail proposé soit de type
émotionnel ou centré sur la résolution de problèmes. Certaines équipes ont souhaité intervenir beaucoup
plus précocement, à savoir avant le pic dépressif de la deuxième année [18],
voire même en amont de tout traitement d’infertilité [14], avec pour but
d’éviter, chez certaines femmes, l’apparition de la détresse et d’augmenter
leur taux de grossesse [18], grâce à une acquisition précoce de stratégies
appropriées. A ce jour, Domar AD mène une étude au sujet de l’impact d’une
brève intervention psychologique sur les arrêts de FIV [20]. Aujourd’hui, la notion de qualité de vie de la femme
en traitement de FIV… reste un sujet d’importance pour les anglo-saxons qui ont
mené une étude sur 1414 femmes [Canada, UK, USA, Australie, Nouvelle-Zélande]
afin de mettre au point le FertiQoL, un outil d’évaluation de 34 items [19].
D’autre part, très récemment, une équipe suédoise a mentionné la colère
d’hommes et femmes trois années après l’échec de la FIV [21].
Dans la continuité de ces travaux, je propose un
accompagnement individuel de quelques séances qui au-delà de refaire du lien
avec un corps vécu comme irrationnel, se centre sur les ressources de la
personne et sur l’identification des schémas cognitifs limitants afin de les
remplacer par des modalités plus ”opérantes” [changement de croyances, neutralisations d’échecs
anxiogènes, gestion de conflits internes…]. Cette démarche à pour objectif de
permettre à la femme de reprendre confiance en elle, de redévelopper de
l’estime vis-à-vis d’elle-même, ressource fondamentale pour dépasser ses
limitations, affronter la situation et dépasser la crise.
- Chiba H, Stress of female infertility.. Gyn
&Obst Investigation 43(3), 171-7, 1997
- Downey J, Mood disorders… Fertil Steril 52(3),
425-432, 1989
- Freeman
EW et al, Behavioral and Emotional… Fertil Steril 40, 195-201, 1983
- Facchinetti F, Psychosomatic disorders… Psychother
Psychosom 58(3-4), 137-154, 1992
- Berg B, Psychological functionning… J Behav Med 14,
11-26, 1991
- Beaurepaire J et al, Psychosocial adjustment to
infertility… J Psychosom. Res. 38(3), 229-40, 1994
- Mimoun S, les multiples interactions… Contracept
Fert Sex 21(3), 251-254, 1993
- Kraft A et al, The psychological dimensions… Am J
Orthopsychiatry 50, 618-628, 1980
- Greil A et al, Infertility : his and hers, Gen
Soc 2, 172-199, 1988
- Berg J et al, Psychological sequelae of
infertility… Soc Sci Med 33(0), 1071-1080, 1991
- Lazarus RS. Stress and coping as factors –
In : Cohen J et al Psychosocial aspects of cancer, N.Y. Raven Press
1982
- Bringhenti F et al, Psychological adjustment of
infertile… Acta Obstet Gynecol Scand. 76(5) : 431-7, 1997
- Mori E et al, Anxiety of infertile women undergoing
IVF-ET… Gyn Obstet Invest 44(3) : 157-162, 1997
- Lukse MP et al, Grief, depression and coping… Ostet
Gynaecol 93(2), 245-51, 1999
- Domar AD et al, Psychological improvment in infertile..
Fertil Steril 58(1), 144-47, 1992
- Domar AD et al, The mind/body program.. Fertil Steril 53(2),
246-49, 1990
- Mc Queeney DA et al, Efficacy of emotion-focused
and problem-focused… J Behav Med 20(4), 313-31, 1997
- Domar AD et al, Impact of group psychological
interventions.. Fertil Steril 73(4), 805-12, 2000
- Boivin J et al, The fertility quality of life
(FertiQoL) tool….Hum Reprod. 2011 Aug;26(8):2084-91
- Domar AD et al, The mind/body program… ClinicalTrials.gov
identifier: NCT01318291
- Helena Volgsten et al, Unresolved grief in women and men in Sweden… Supplemental
Terms and Conditions for iOpenAccess articles published in Informa
Healthcare journals, Accepted July 14, 2010
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E. Lavielle: Publié le Thursday, January 05, 2012 10:49 PM
FIV,
STRESS, ANXIÉTÉ ET DÉPRESSION
Il
a été montré dans les années 80, que le stress en agissant sur le système
autonome peut modifier les apports sanguins des ovaires et donc peut modifier
leur contractilité, la taille des follicules et l’ovulation [1]. Le stress a
également été estimé responsable de la perturbation des différentes fonctions
intervenant dans la nidation [2]. Plus récemment, des études ont relié le
stress à la prolactine et au cortisol circulant, montrant que ces derniers
présentaient des taux élevés dans le cadre de l’infertilité [21,22 23, 24, 25,
18]. Il
est, par ailleurs, largement reconnu que l’infertilité est à l’origine d’une
détresse d’ordre psychologique [20] et que l’anxiété des femmes en parcours de
FIV peut être considérée comme une réponse au stress généré par les
traitements : incertitude de la réussite du traitement, réactions
physiques aux médicaments, le fait de jongler entre travail, carrière
professionnelle et traitement, sentiment de perte de contrôle du processus de
son corps associé à une dévalorisation de soi [3, 4]. L’anxiété est considérée
comme maximale lors du prélèvement ovocytaire, mais elle est également
importante lors du test de grossesse. Bien qu’il y ait des travaux
contradictoires plus récents [11, 19, 36], plusieurs études ont montré que
l’anxiété a un effet négatif sur la grossesse [5, 6, 7, 8, 35] et que le fait
de la diminuer permet d’augmenter le taux de grossesse [9, 10].
Dans
les années 90, différents travaux ont mis en évidence un lien entre l’infertilité
et la dépression. Lapane a ainsi noté [12] que les femmes ayant eu un épisode
dépressif, présentent deux fois plus souvent un incident secondaire
d’infertilité. Par ailleurs, il a été rapporté [17], avec la réserve que
l’observation porte sur peu de cas, une incidence plus élevée de fausse couche
à un stade précoce, chez des femmes en détresse présentant des cycles mensuels
longs. Dans le cadre de la FIV, les femmes ayant vécu au moins un échec et
déprimées lors du nouveau cycle, n’ont présenté que 13% de grossesse
comparativement à 29% chez les femmes non déprimées [11]. Enfin, des femmes
ayant des symptômes dépressifs importants au 3 jour du cycle de
la FIV, on tun taux de grossesse significativement plus faible que celui de
femmes asymptomatiques [13]. Cette
détresse psychologique des femmes augmente avec le temps [14, 16] et la
dépression s’accentue à chaque échec avec un pic entre le 2 et la
3 année de traitement, pour ne retourner à un niveau normal
qu’après 6 ans d’infertilité [15].
Les
années 2000 ont vu l’éclosion d’études menées essentiellement par les
anglosaxons cherchant à évaluer l’efficacité de la relaxation associée à la
visualisation. Elles ont montré l’impact de cette technique sur différentes
fonctions physiologiques : diminution d’activité du système sympathique et
action sur le stress [26,27], diminution de l’anxiété [26], de la dépression
[30], réduction de la P.A. dans le cadre de l’HTA limite [33], stimulation du
système immunitaire [31, 32], diminution des syndromes prémenstruels sévères
[26], résolution de 2 cas d’infertilité fonctionnelle [34]. Dans le cadre de la
FIV, une diminution de la dépression et de l’anxiété [28, 29] ont été
rapportées.
Dans
la continuité de ces travaux, je propose un accompagnement de la FIV par la
relaxation-visualisation sur 3 séances. Cet accompagnement peut s’inscrire
ultérieurement et si nécessaire dans une prise en charge psychothérapeutique
plus globale.
1. Burden HW, in Ben Jonathan, Cathecholamines as
hormonal regulators, N.Y. : Academic Press 261-278, 1985 2. Edwards R, in Conception in the human female,
London : Academic Press, 1980 3. Mahlstedt PP, Emotional factors and FIV… J IVF/ET 4,
232-235, 1987 4. Mimoun S, les multiples interactions… Contracept Fert
Sex 21(3), 251-254, 1993 5. Demyttenaere K, Anxiety and conception, J Psychosom
Gynæcol 8, 175-181, 1988 6. Downey J, Mood disorders… Fertil Steril 52(3),
425-432, 1989 7. Eimers JM, Physical complaints and emotional… J
Psychosom Obstet Gyn 18(1), 31-35, 1997 8. Facchinetti F, Psychosomatic disorders… Psychother
Psychosom 58(3-4), 137-154, 1992 9. Sarrel P, Psychotherapeutic intervention…. Fertil
Steril 43, 897-900, 1985 10. Rodriguez B, Third World Congress of Behavior
Therapy, Washington DC, Dec 8-11, 1983 11.Thiering P, Mood state as a predictor…. J Psychosom Res
37, 481-91, 1993 12. Lapane LK, Is a history…. Psychosom Med 57, 509-13,
1995 13. Demyttenaere K, coping style and depression… Fert
Ster 69, 1026-33, 1998 14. Berg B, Psychological functionning… J Behav Med 14,
11-26, 1991 15. Domar AD, The prevalence and predictability… Fert
Ster 58, 1158-63, 1992 16. Chiba H, Stress of female infertility.. Gyn &Obst
Investigation 43(3), 171-7, 1997 17. Hjollund NH, Distress and reduced fertility…. Fert
& Ster 72(1), 47-53, 1999 18. Csermiczky G, The influence of stress and… Acta
Obstret Gynæcol Scand 79(2), 113-8, 2000 19. Ardenti R, Anxiety and perceptive functioning…. Human
Reproduction 14(12), 3126-32, 1999 20. Oddens BJ, Psychosocial experiences… Human
Reproduction 14(1), 255-61, 1999 21. Demyttenære K, The effect of a specific… Fert Steril
6, 942-948, 1989 22. Harrisson RF, Stress, prolactin… Lancet I, 209, 1979 23. Koninckx PR, Stress hyperprolactinemia… Lancet I,
273, 1978 24. Ben-David J, Transient hyperprolactinemia… J Clin
Endocrinol Metab 57, 442-444, 1983 25. Fruhstorfer B, Daytime noise stress… Int J Neuroscie
26, 301-308, 1985 26. Goodale, Obstet Gynecol 75(4), 649-55, 1990 27. Lee, J of Dev & Behav Pediatrics 17(5), 323-7,
1996 28. Rees, J Holist Nurs 13(3), 255-67, 1995 29. Domar, J of Psychosom Obstet Gynæcol 17(4), 202-7,
1996 30. Murphy, Psychol Reprod 77(2), 403-20, 1995 31. Lekander M, Immune effects of relaxation… Psychother
&Psychosomatics 66(4), 185-91, 1997 32. Hewson & Bower, J of Dev & Behav Pediatrics
17(5), 311-6, 1996 33. Yung, Behav Res Ther 34(10), 821-6, 1996 34. Gravitz, Am J Lin Hyp 38(1), 22-6, 1995 35. Eugster A, The effect of episodic…. J Psychosom
Obstet Gynæcol 25(1), 57-65, mars 2004 36. Gourounti K, The relation of psychological…. Women
Health 51(4) : 321-39, Jun 2011
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